「甘い果物の香り」がするとき——それは必ずしも良いサインではない
異味統合外来に、こんな問い合わせが入ることがあります。「最近、呼吸が少し甘い感じで……除光液みたいな香りがするんですが、普段の体臭は気にならないので、予約を入れるべきか迷っています」
答えは、まず二つのことを確かめてから決まります。糖尿病がある、あるいは口渇・嘔吐・腹痛・呼吸が深くなるといった症状を伴う場合は、来週の予約を考える場面ではありません。まず救急を受診し、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）を除外してください。 一方、糖尿病がなく、最近食事を大きく減らしたり空腹で運動したりしていて、口渇・多尿・原因のわからない体重減少もなければ、脂肪を燃やすときに出るケトン臭の可能性が高いでしょう。このにおい自体はよくあるもので、たいていは害がありません。
呼気に「果物の甘い香り」や「アセトン（除光液）のような臭い」がある場合、DKAの最も典型的な体臭サインである可能性があります。DKAは代謝緊急症であり、数時間以内に生命を脅かしうる状態で、いかなる外来でも通常管理できるものではありません。本稿では、ケトン臭が出る場面（ダイエット・断食、空腹時の運動、DKA）とその見分け方、そしてあらゆる受診を飛ばして即座に救急へ向かうべきサインを解説します。
ケトン臭とは？糖尿病がなくても出ることがあります
ケトン臭は、体がブドウ糖の代わりに脂肪をエネルギー源にするときにできるケトン体のうち、アセトンが呼気に出てくるにおいです。甘酸っぱい果物のような香り、あるいは除光液のにおいと表現されます。糖尿病のない人でも、食事を大きく減らしたり、断食したり、空腹で運動したりすると出ることがあり、危険なのは糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の場合です。
濃度の差は大きく、呼気中のアセトンはダイエットをしていない健康な人で約1 ppm、DKAでは1,250 ppmに達した記録があります（PMID 26524104）。同じ「ケトン臭」でも、ダイエット中のほのかなにおいとDKAの強いにおいには、これだけの開きがありえます。
果物臭の成因：アセトンはどのように呼気に現れるのか？
インスリン不足 → 脂肪動員 → ケトン体産生
体はブドウ糖をうまく使えないとき、あるいは使えるブドウ糖が足りないときに、脂肪を取り崩します。DKAが起こる状況（1型糖尿病、または感染・ストレス下で急性増悪した2型糖尿病が多い）では、インスリンが著しく不足している、あるいは相対的に不足した状態になり、この流れが止まらなくなります：
- 細胞がグルコースを効率よく利用できない（血糖値が高くても）
- 身体が大量に脂肪組織を動員し始める
- 脂肪が肝臓でケトン体（β-ヒドロキシ酪酸、アセト酢酸、アセトン）へと代謝される
ダイエットや断食のときも、2と3は同じように起こります。違いはインスリンが残っていることで、糖尿病のない人ではケトン体がアシドーシスを起こすほどたまることはまれです。
この3つのうち、アセトンが最も揮発性が高く、呼気とともに肺から排出されます。これが「果物の香り」や「除光液の臭い」の正体です。
文献根拠：Umpierrez GE et al., Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report, Diabetes Care 2024（ADA・EASD・JBDS・AACE・DTS 合同コンセンサス、PMID 39052901）；Dhatariya KK et al., Diabetic ketoacidosis, Nat Rev Dis Primers 2020（PMID 32409703）；Lizzo JM et al., Adult Diabetic Ketoacidosis, StatPearls（PMID 32809558）。
なぜ「果物の香り」なのか？
アセトン（CH₃COCH₃）は多くの人が「甘くて果物のような」と形容する化学物質で、除光液の溶剤として使われているものと全く同じです。体内のケトン濃度が高いほど呼気のにおいは強くなり、周りの人にも気づかれやすくなります。
ケトン体の大部分は呼気と尿から出ていきますが、濃度が高いときは汗や皮膚からも甘いにおいがすることがあります。わきのにおいがダイエットや空腹時の運動の時期と重なって出たり消えたりするならケトンを、時期に関係なくいつも同じ部位から出るならアポクリン汗腺型の体臭（ワキガ）をまず考えます。
ダイエット・断食中のケトン臭は正常？
糖尿病のない人が糖質を大きく減らしたり断食したりしたときのケトン臭は、体が脂肪を燃やす「栄養性ケトーシス」でよく見られるサインで、それ自体は緊急ではありません。呼気アセトンに最も大きく影響するのは食事の組成（糖質の割合）とカロリー制限で、その次が運動です（PMID 26524104）。
変化は思ったより早く起こります。健康な成人12人が12時間の絶食後にケトン食をとったところ、12時間で呼気アセトンが3.5倍になりました（PMID 12081817）。ただ、11人が同じケトン食を36時間続けた別の研究では、ケトンの上がり方に大きな個人差がありました（PMID 30373291）。一緒にダイエットしている人は平気なのに自分だけにおう、ということがあっても不思議ではありません。
糖尿病のある方、特にインスリンやSGLT2阻害薬を使っている方は、同じにおいでも意味が違います。下の「緊急度の分層」を先に確認してください。
空腹時の運動のあとにケトン臭が出る理由
空腹や糖質の少ない状態で運動すると、運動後の数時間ケトン臭が出ることがあります。運動後の血中ケトンを測った1980年の研究では、運動前の高糖質食は運動後のケトン上昇を防ぎ、低糖質食は上昇を強めました（PMID 6997456）。同じ研究で、年齢の高い被験者は運動後約3時間で血中ケトンがピークになり、最も高い値は意図的にグリコーゲンを枯渇させたマラソンランナーで記録されました（PMID 6997456）。一方、若い被験者はトレーニングの有無にかかわらず、強い運動のあとでもケトンは上がりませんでした。
ケトン臭をやわらげるには
ダイエットや運動によるケトン臭は、糖質をある程度とり直すと弱まります。呼気アセトンを最も左右するのは食事の組成で（PMID 26524104）、運動前に糖質をとっておくと運動後のケトン上昇を防げました（PMID 6997456）。
空腹が長く続くと唾液が減って口が乾き、口臭も一緒に強くなりがちです。こまめに水を飲み、ケトンのにおいか口の中のにおいか迷うときは、下の「ケトン臭の口臭と一般的な口臭の見分け方」を参考にしてください。
糖尿病があり、ケトン臭に加えて口渇・嘔吐・腹痛があるときは、水分や食事でしのごうとせず、すぐに救急を受診してください。糖尿病がなくても、嘔吐が続く、呼吸が深く苦しくなる、意識がぼんやりするといった場合は同じです。
DKA三徴：識別のための中核フレームワーク
2024年のADA・EASDなど5学会による合同コンセンサスでは、次の3つがすべてそろったときにDKAと診断します（PMID 39052901）。D（糖尿病・高血糖）、K（ケトン）、A（アシドーシス）の3項目が同時にあって確定するという枠組みは、2020年の総説も同じです（PMID 32409703）。
| 成分 | 診断基準（成人、2024年合同コンセンサス） | 臨床的意義 |
|---|---|---|
| 高血糖または糖尿病の既往 | 血糖 ≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）、または糖尿病と診断されたことがある（受診時の血糖値を問わない；コンセンサス、PMID 39052901） | インスリン不足・効果不足 |
| ケトン血症 | 血中β-OHB（β-ヒドロキシ酪酸、DKAの主なケトン酸）≥3.0 mmol/L、または尿ケトン試験紙 2+ 以上（コンセンサス、PMID 39052901） | 脂肪酸代謝への移行 |
| 代謝性アシドーシス | pH <7.3 かつ／または重炭酸塩（HCO₃⁻）<18 mmol/L（コンセンサス、PMID 39052901） | ケトン体酸性負荷が緩衝能力を超える |
「正血糖DKA」（euglycemic DKA）は血糖が大きく上がらないDKAで、SGLT2阻害薬の使用者・妊娠中・絶食状態などで発生します。血糖値は正常範囲でも、ケトン血症と酸中毒は存在し、体臭サインは依然として有効です。2024年のコンセンサスが、糖尿病の既往があれば血糖値にかかわらず1つ目の項目を満たすとしたのはこのためで、SGLT2阻害薬の使用が広がるにつれて、こうした例は増えています（PMID 37797963）。
ケトンの値はどう確かめる？
ケトンは尿ケトン試験紙と血中ケトン測定器で確かめられますが、両者は測っている物質が違います。尿試験紙はアセト酢酸を測り、β-OHBは検出できません。血中測定器はβ-OHBを直接測ります（PMID 39052901）。そのため2024年のコンセンサスは、DKAの診断と治療経過の確認には血中β-OHBの直接測定を勧め、尿検査はDKAの初期にはケトンを低く、回復期には高く見せることがあると説明しています（PMID 39052901）。
ダイエット中も、二つの値は別々に動きます。ケトン食を始めて12時間後、血中ケトンが3.5倍になる間に尿試験紙の値は25倍に跳ね上がりました（PMID 12081817）。試験紙の色が濃いというだけで体の状態を判断するのは難しいということです。糖尿病のある方は、主治医から示された基準に沿って測ってください。
臨床メモ
三徴が揃っている → 救急を受診、待機なし。DKAの急性期管理には静脈輸液・インスリン投与・電解質（特にカリウム）の厳密なモニタリングが必要であり、外来環境では対応できません。
DKAのその他の臨床サイン
果物臭は嗅覚からのヒントの一つです。DKAでは通常、複数の症状が同時に現れます：
高血糖の典型的な症状（口渇・多飲・多尿・体重減少）：
- 多尿（Polyuria）：血糖高 → 浸透圧性利尿 → 頻繁な排尿
- 口渇・多飲（Polydipsia）：脱水への代償 → 持続的なのどの渇き
- 体重減少：脂肪・筋肉の急速な消耗
- 空腹感が続く（多食、Polyphagia）こともある：細胞がグルコースを利用できない
DKA進行期の追加サイン：
- 吐き気、嘔吐（よくある；腹痛を伴うこともある）
- 著しい脱力感・疲労
- クスマウル呼吸：深く苦しそうな呼吸で、速くなることもある（代謝性アシドーシスへの呼吸代償。CO₂を多く排出して血液の酸性度を下げようとする）
- 意識障害（重症時）
- 皮膚・口腔粘膜の乾燥（脱水の現れ）
嘔吐＋クスマウル呼吸＋意識変容が揃った場合——重症DKAです。すぐに救急車を呼び、待機しないでください。
鑑別：果物臭と他の代謝型体臭との違い
異常な体臭はDKAだけとは限りません。以下の鑑別表は受診前の方向付けに役立ちます（これは診断ツールではありません；不安があれば必ず受診してください）：
| 臭いの特徴 | 考えられる原因 | 緊急度 | 主な診療科 |
|---|---|---|---|
| 果物の甘い香り / アセトン / 除光液 | 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA） | ⛔ Tier 1：即時救急 | 救急 / 内分泌・代謝内科 |
| 持続的な魚臭（清潔習慣と無関係） | トリメチルアミン尿症（TMAU） | 非急性（遺伝・代謝科） | 代謝科 / 遺伝科 |
| アンモニア臭（トイレ洗浄剤に似た臭い） | 慢性腎臓病 / 尿毒症 | 中程度の緊急性 | 腎臓内科 |
| 甘いカビ臭（DKAとは少し異なる） | 肝不全（Fetor Hepaticus） | 中〜高度の緊急性 | 消化器内科・肝臓内科 |
重要：臭いの特徴は補助的なヒントであり、診断ツールではありません。糖尿病歴や家族歴のある方で呼気の変化に気づいた場合は、「果物臭」に当てはまるかどうかに関わらず、早めに受診してください。
表の1行目は、糖尿病のある方、またはにおいと一緒に嘔吐・腹痛・深い呼吸などの症状がある場合を想定しています。糖尿病がなく、ダイエットや空腹時の運動中ににおいだけがあるなら、上の「ダイエット・断食中のケトン臭は正常？」を先に読んでください。
ケトン臭の口臭と一般的な口臭の見分け方
ケトン臭の口臭は肺から出るアセトンのにおいなので、歯みがきやうがいではほとんど減らず、食事や運動のパターンに合わせて出たり消えたりします。反対に、歯みがきや舌の清掃のあと一時的に弱まり、しばらくして戻ってくるにおいは、舌苔や歯周病など口の中に原因があることが多いです。ダイエット中は空腹が長くなって唾液が減り口が乾くため、両方が重なりやすくなります。口の中が原因の口臭は歯磨きで消えない口臭？5大原因と受診すべき診療科にまとめています。
代謝型体臭の完全な識別フレームワークについては、全身性・代謝性体臭 完全ガイドをご覧ください。
緊急度の分層：DKAの受診フロー
DKAの緊急度は慢性疾患とは異なり、糖尿病があるかどうかでも判断が変わります。
Tier 1（即時救急）
次のいずれか一つでも当てはまる場合 → 考える間もなく、今すぐ救急（または救急車）：
- 嘔吐により飲食が全くできない、または強い腹痛
- 呼吸が深く苦しくなる（クスマウル呼吸の特徴、速くなることもある）
- 意識の混乱・過度の眠気
- 血糖 ≥200 mg/dL かつ尿または血中ケトン陽性（これまで糖尿病と診断されたことがあるかどうかを問わない；2024年コンセンサスの高血糖基準、PMID 39052901）
- 糖尿病患者が突然の果物臭 + 上記症状のいずれか
Tier 2（当日受診、来週まで待たないこと）
- 糖尿病既往で血糖が持続的に高めだが意識は清明
- 糖尿病のある方で、呼気に淡い甘みがあるが他の症状なし（血糖とケトンをすぐ測り、当日受診）
- DKA誘因あり（感染、インスリン注射の失念）だが症状が軽微
糖尿病がなく、ダイエット・断食・空腹時の運動中なら
- ほかに症状がなくケトン臭だけなら、よくあることで、たいていは害がありません。糖質を少し増やし、こまめに水を飲みながら様子を見てかまいません（上の「ケトン臭をやわらげるには」を参照）。
- ただし、嘔吐が続く、強い腹痛、呼吸が深く苦しくなる、意識がぼんやりするといった症状が出たら、糖尿病がなくてもTier 1と同じくすぐに救急を受診してください。
- のどが強く渇く、尿の回数や量が増えた、減量していないのに体重が急に減ったといった症状も一緒にあるなら、まだ診断されていない糖尿病の可能性があります。ダイエットのケトン臭と決めつけず、当日中に受診して血糖とケトンを測ってください。
推奨されないこと
- DKAが疑われるとき（糖尿病があり、上のTier 1・2に当てはまるとき）に、食事調整・ケトジェニックダイエット・大量の水分摂取で様子を見ること（これらはDKAを改善しない）
- 異味統合外来に予約すること——DKAの管理は救急と入院病棟で行われます
異味統合外来の役割：スクリーニングと患者教育
DKAの急性期において、異味統合外来の役割はゼロです——代謝緊急症への対応は救急と入院医療の範疇です。
当外来が提供できること：
- 慢性疾患安定期の体臭評価：血糖コントロールが比較的安定している糖尿病患者の積極的な代謝関連体臭スクリーニング
- DKAリスク教育：果物臭が現れた際の受診行動を強化するための早期サイン教育
- 多源体臭の鑑別：代謝疾患歴＋別の体臭悩みが併存する患者に対し、複数源の有無を判断し（例：DKAリスク＋アポクリン汗腺型体臭の共存）、紹介経路を整理
完全な受療経路：
- DKA急性期 → 救急
- 血糖安定後の体臭困難に対する評価 → 異味統合外来 初診（受診のご予約）
- 継続的な代謝疾患管理 → 内分泌・代謝内科
全身性・代謝性体臭 統合評価では、体系的な代謝型体臭スクリーニングを提供し、代謝専科への紹介が必要かどうかを判断します。
よくある質問
呼気が「果物の甘い香り」や除光液のような臭いなら、必ず糖尿病性ケトアシドーシスですか？
必ずしもそうではありません。糖尿病のない人でも、ダイエット・断食・空腹時の運動中にはケトン臭がよく出ます。ただ、これは糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）のもっとも典型的な体臭サインの一つでもあるため、糖尿病の方に現れた場合は、一般外来を予約するより先に、まず救急を受診して除外すべきです。
糖尿病はないのに、ダイエット中にケトン臭がします。大丈夫ですか？
ほかに症状がなければ、たいていは大丈夫です。糖質を大きく減らしたり断食したりすると体が脂肪を燃やして呼気アセトンが増え、その増え方には食事の組成とカロリー制限が最も影響します（PMID 26524104）。糖質を少し増やし、こまめに水を飲むと弱まることが多いです。嘔吐が続く、強い腹痛、深く苦しい呼吸、意識の変化があれば、すぐに救急を受診してください。のどの強い渇き、多尿、原因のわからない体重減少がある場合は、まだ診断されていない糖尿病の可能性があるため、当日中に血糖とケトンを測ってもらいましょう。
血糖が正常に見えても、ケトアシドーシスの可能性はありますか？
可能性はあります。「正血糖型DKA」は、SGLT2阻害薬の使用中、妊娠中、長時間の絶食などで起こり得ます。血糖が正常範囲でもケトン血症とアシドーシスは存在し、体臭サインは同じく参考になります。
果物臭の呼気と、魚臭（TMAU）やアンモニア臭はどう見分けますか？
臭いはあくまで方向づけにすぎません。果物の甘い香りや除光液のような臭いはDKA（救急）寄り、持続する魚臭はTMAU寄り、アンモニア臭は腎臓の問題寄りです。ただし臭いは診断の代わりにはなりませんので、不安があれば受診して検査を受けてください。
どんな状況なら、予約ではなくすぐ救急車を呼ぶべきですか？
果物臭の呼気に加えて、嘔吐で飲食がまったくできない、強い腹痛、深く苦しい呼吸、意識の混濁がある場合は、もっとも緊急性の高い状況です。様子見をやめ、ただちに救急を受診するか救急車を呼んでください。
まず水分を多めにとる、食事を調整する、ケトジェニックダイエットで様子を見てもよいですか？
糖尿病があるかどうかで変わります。糖尿病がなく、ダイエット中のケトン臭だけでほかに症状がなければ、糖質を少し増やして水を飲みながら様子を見てかまいません。糖尿病があり、ケトン臭に口渇・嘔吐・腹痛や高血糖が伴う場合はおすすめしません。すでに起きているケトアシドーシスは、水分や食事では元に戻せません。対応を遅らせると、数時間以内に生命を脅かすおそれがあります。
異味統合外来はケトアシドーシスに対して何ができますか？
急性期における役割はゼロです——救命は救急の領域です。外来が担うのは、血糖が安定したあとの体臭スクリーニング、早期サインの患者教育、そして複数の発生源をもつ体臭の振り分けと紹介です。
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まとめ
ケトン臭は、アセトンが肺から排出される揮発性のシグナルです。糖尿病のない人がダイエットや空腹時の運動中に感じるほのかなにおいは、たいてい体が脂肪を使っているというだけのことです。しかし糖尿病のある方に口渇・嘔吐・腹痛・深い呼吸とともに現れたなら、即時の救急受診を要する代謝危機のシグナルです。DKA三徴（高血糖＋ケトン血症＋代謝性アシドーシス）の認識は、体臭に関する知識の中で、生命の安全に直結する数少ない判断能力の一つです。
異味統合外来が提供できるのは、安定期のスクリーニングと患者教育です——急性DKAは救急の領域。この境界を明確に保つことは、糖尿病リスクを持つすべての方にとって重要なことです。
劉達儒 医師 / 異味統合外来
